Publikationer 

• En faktuel del, hvor de oplysninger vi har modtaget, er beskrevet.
• En analyse del, hvor Opklaringsenheden analyserer ulykken på baggrund af oplysningerne i den faktuelle del. Rapportens konklusioner er de hovedpunkter, vi er nået frem til i analysen.
• En del, hvor forebyggende anbefalingerne er beskrevet.

Hvilken ulykkesmodel anvender vi?
Opklaringsenheden har i en årrække arbejdet efter the epidemiological model og tilstræber nu at arbejde efter the systemic model. Modellerne forklares kort nederst på siden.

Sådan ser Opklaringsenheden på menneskelige fejl:

• Menneskelige fejl er ikke årsagen til ulykker, men et symptom på problemer i hele systemet.
• Konstateringen af en menneskelig fejl er udgangspunktet for vores undersøgelse – ikke afslutningen.
• Vi forklarer ikke ulykker ved at påpege menneskelige fejl, men prøver i stedet at finde ud af, hvorfor det i ulykkessituationen virkede fornuftigt at gøre det, der blev gjort.
• Ingen systemer er som udgangspunkt helt sikre. Mennesker skaber sikkerhed dagligt gennem deres arbejde.
• Mennesker arbejder i systemer, hvor der er forskellige mål, som kan pege i forskellig retning – f.eks. høj sikkerhed og tidsfrister.

The epidemiological model:
Swiss Cheese modellen. Aktive fejl begås af dem der befinder sig “in the sharp end” – tæt på ulykken. Latente fejl ligger gemt i organisationen. Ulykker er relateret til latente fejl der ligger skjult i forskellige lag som f.eks. ledelse, procedurer og udstyr. Der sker kun ulykker hvis den latente fejl bliver igangsat af andre omstændigheder. De menneskelige fejl – aktive fejl ses mere som en effekt af de latente fejl end som årsag til ulykken.

The systemic model:
Ulykker opstår i højere grad  i samspillet mellem komponenter og processer i et system - end ved fejl i systemet. Ulykker opstår i normalt arbejdende systemer. Intet gik galt, men ulykken skete. Ulykker er et systematisk bi-produkt af menneskers og organisationers forsøg på at få succes – drive en forretning uden der sker ulykker. Menneskers og organisationers færdigheder og viden er ikke perfekt, og de arbejder under pres og med ressourcebegrænsninger (konkurrence – deadlines). Modellen forklarer ulykker som utilstrækkelig kontrol over samspillet mellem komponenter og processer i en organisation, som er under konstant udvikling.